ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ένα ζευγάρι θα πρέπει να χαρακτηρίζεται ως υπογόνιμο όταν δεν έχει επιτύχει εγκυμοσύνη έπειτα από συντονισμένες προσπάθειες ενός έτους. Διάφορες στατιστικές έχουν δείξει πως η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης ανά μήνα προσπάθειας δεν υπερβαίνει το 25%. Η πιθανότητα αυτή ανέρχεται σε 55% μετά από 3 μήνες, σε 75% στο εξάμηνο, και σε 85-90% στο έτος. Ωστόσο, για τα ζευγάρια που η γυναίκα είναι άνω των 35 ετών, η διερεύνηση πιθανών αιτίων υπογονιμότητας θα πρέπει να ξεκινά στους 6 μήνες ανεπιτυχών προσπαθειών.

Τα προβλήματα γονιμότητας είναι αρκετά συχνά στην σύγχρονη εποχή. Υπολογίζεται πως το 12-15% όλων των ζευγαριών αναπαραγωγικής ηλικίας αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται καθώς μεγαλώνει η ηλικία της γυναίκας. Έτσι το ποσοστό υπογονιμότητας ενώ είναι 15% μεταξύ των γυναικών ηλικίας 30-35 ετών, ανέρχεται σε 31% στην ηλικία 35-40 ετών, και σε άνω του 60% σε ηλικίες άνω των 40 ετών, αντικατοπτρίζοντας έτσι την επίπτωση των διεργασιών γήρανσης στην ποιότητα των ωαρίων και την ομαλή λειτουργία της ωοθήκης. Αντίστοιχη επίδραση της ηλικίας του άνδρα στην ικανότητα γονιμοποίησης υφίσταται, αλλά εκδηλώνεται σε αρκετά μεγαλύτερες ηλικίες.

Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία παραγόντων που μπορούν να επηρεάσουν την γονιμότητα ενός ζευγαριού. Mπορεί να ευθύνεται η γυναίκα (40%), ο άντρας (40%) και οι δυο (10%) ή να πρόκειται για υπογονιμότητα αγνώστου αιτιολογίας (10%).

Η γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο πραγματοποιείται στην σάλπιγγα και επομένως καταστάσεις που επηρεάζουν την φυσιολογική ανατομία ή λειτουργία των σαλπίγγων οδηγούν σε υπογονιμότητα. Τέτοιες καταστάσεις είναι: 1) Οι σαλπιγγίτιδες ή οι πυελικές φλεγμονές που μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη των σαλπίγγων, υδροσάλπιγγες ή δημιουργία συμφύσεων στην πύελο οι οποίες στραγγαλίζουν τις σάλπιγγες 2) Η ενδομητρίωση που μπορεί να οδηγήσει σε υπογονιμότητα λόγω διαταραχής της κινητικότητας και της μικροσκοπικής δομής των σαλπίγγων καθώς και λόγω δημιουργίας συμφύσεων στην πύελο  3) Οι προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά της γυναίκας που μπορεί να προκαλέσουν συμφύσεις.

Στην κατηγορία αυτήν υπάγονται: 1) Καταστάσεις ανωοθυλακιορρηξίας κατά τις οποίες δεν πραγματοποιείται η απελευθέρωση του ωαρίου της γυναίκας, όπως στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, στην πρώιμη εμμηνόπαυση, σε καταστάσεις έντονου stress, 2) Ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, με αποτέλεσμα να μην εξασφαλίζονται οι ιδανικές συνθήκες για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου στην μήτρα, 3) Ενδομητρίωση. Υπολογίζεται ότι στο 15-25% των υπογόνιμων γυναικών υπάρχει ενδομητρίωση, ενώ το 30-50% των γυναικών με ενδομητρίωση εμφανίζει προβλήματα γονιμότητας. Υπάρχουν πολλοί μηχανισμοί με τους οποίους η ενδομητρίωση μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα. Εκτός από την επίπτωση στις σάλπιγγες, άλλοι πιθανοί μηχανισμοί είναι η διαταραχή της ωοθηκικής λειτουργίας λόγω των ενδομητριωσικών κύστεων και η τοπική διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος που οδηγεί στην απελευθέρωση δυσμενών για την αναπαραγωγή ουσιών.

Διαταραχές στον αριθμό (ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία), στην κινητικότητα (ασθενοσπερμία) ή στη μορφολογία των σπερματοζωαρίων μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς τη γονιμοποιητική του ικανότητα. Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία καταστάσεων που μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχές του σπέρματος, όπως φλεγμονές των όρχεων (παρωτίτιδα, προστατίτιδες), τραυματισμοί, η κιρσοκήλη, η λήψη τοξικών φαρμάκων, η ακτινοβολία καθώς και συγγενείς βλάβες που προκαλούν απόφραξη των σπερματικών σωληναρίων.

Σε ένα 10-20% των υπογόνιμων ζευγαριών ο πλήρης διαγνωστικός έλεγχος τόσο του άνδρα όσο και της γυναίκας αποδεικνύεται απολύτως φυσιολογικός.

Η διερεύνηση πρέπει να γίνεται από κοινού στο ζευγάρι μιας και όπως προαναφέραμε τα αίτια υπογονιμότητας παρουσιάζουν τα ίδια περίπου ποσοστά σε άνδρα και γυναίκα. Η διερεύνηση λοιπόν περιλαμβάνει:

Α) Λεπτομερές ιστορικό, που περιλαμβάνει ερωτήσεις για προηγούμενες παθήσεις, επεμβάσεις και κυήσεις, για τα χαρακτηριστικά του κύκλου της γυναίκας, για την συχνότητα των σεξουαλικών επαφών και για το χρονικό διάστημα προσπαθειών για σύλληψη.

Το σπερμοδιάγραμμα, όπου εξετάζεται ο όγκος, η κινητικότητα, η ποιότητα, η ποσότητα και ο αριθμός των σπερματοζωαρίων. Συνιστάται να πραγματοποιείται μετά αποχή 3 ημερών από τη σεξουαλική πράξη.

Υπερηχογράφημα όσχεων, επί υποψίας κιρσοκήλης.

Καρυότυπος και γονιδιακός έλεγχος κυστικής ίνωσης, επί αζωοσπερμίας.

Ορμονολογικές εξετάσεις (FSH, LH, τεστοστερόνη), επί υποψίας ενδοκρινολογικού προβλήματος.

Έλεγχος ωοθυλακιορρηξίας. Κατ' αρχάς, εάν οι κύκλοι της γυναίκας είναι σταθεροί κάθε μήνα, το πιθανότερο είναι να μην υπάρχει κανένα πρόβλημα ωοθυλακιορρηξίας. Η μέτρηση της προγεστερόνης κατά την 21η ημέρα του κύκλου δείχνει αυξημένες τιμές της ορμόνης αυτής εφόσον έχει προηγηθεί ωοθυλακιορρηξία. Επίσης, η διαδοχική μέτρηση μιας άλλης ορμόνης (της ωχρινοτρόπου ορμόνης, LH) με διάφορα εμπορικά αντιδραστήρια (τεστ ωορρηξίας) αποκαλύπτει αυξημένες τιμές της μερικές ώρες πριν από την ωοθυλακιορρηξία. Τέλος, με διαδοχικά υπερηχογραφήματα, είναι δυνατόν να παρακολουθηθεί το επικρατούν ωοθυλάκιο που μεγαλώνει και να διαπιστωθεί η ωοθυλακιορρηξία.

Το διακολπικό υπερηχογράφημα, με το οποίο παίρνουμε πληροφορίες για τις ωοθήκες (κύστεις ωοθηκών, παρακολούθηση ωοθυλακιορρηξίας), τη μήτρα (ινομυώματα, διαφράγματα), το ενδομήτριο (πάχος, πολύποδες).

Η υστεροσαλπιγγογραφία (ΥΣΓ), όπου ελέγχεται η διαβατότητα και λειτουργικότητα των σαλπίγγων. Πραγματοποιείται αμέσως μετά το τέλος της περιόδου. Θα πρέπει να τονισθεί πως ακόμα και αν έχει αποφασισθεί η εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης για κάποιο ζευγάρι, η ΥΣΓ θα πρέπει και πάλι να γίνεται αφού για παράδειγμα, η ύπαρξη υδροσαλπίγγων επηρεάζει αρνητικά τα αποτελέσματα της προσπάθειας και συνιστάται η αφαίρεσή τους πριν την έναρξή της.

Ορμονολογικές εξετάσεις, σε περιπτώσεις που υπάρχουν υπόνοιες ενδοκρινολογικής διαταραχής, όπως η εικόνα πολυκυστικών ωοθηκών, οι διαταραχές του κύκλου καθώς και όταν θέλουμε να εκτιμήσουμε κατά προσέγγιση το απόθεμα των ωαρίων που υπάρχουν στις ωοθήκες.

Επί ανεύρεσης παθολογίας μετά την εκτέλεση της υστεροσαλπιγγογραφίας ή του υπερηχογραφήματος, ο έλεγχος ίσως χρειασθεί να συμπληρωθεί με την πραγματοποίηση υστεροσκόπησης ή/και λαπαροσκόπησης.

Η αντιμετώπιση κάθε ζευγαριού επιβάλλεται να είναι πλήρως εξατομικευμένη, δεδομένου ότι μπορεί να συνυπάρχουν περισσότεροι από έναν παράγοντες υπογονιμότητας. Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή δεν σημαίνει κατ' ανάγκη και εξωσωματική γονιμοποίηση. Θα μπορούσαμε σχηματικά να περιγράψουμε τρία επίπεδα υποβοήθησης, προοδευτικά αυξανόμενης παρεμβατικότητας.

Αποτελεί μια σχετικά απλή μέθοδο υποβοήθησης η οποία ενδείκνυται όταν το αίτιο της υπογονιμότητας εντοπίζεται στην αδυναμία της γυναίκας να απελευθερώνει ωάρια κάθε μήνα. Τυπικό παράδειγμα είναι το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Η φαρμακευτική ουσία που συνήθως χρησιμοποιείται ως πρώτη επιλογή για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας είναι η κιτρική κλομιφένη, η οποία χορηγείται με την μορφή χαπιών από το στόμα για 5 συνεχόμενες ημέρες στην αρχή του κύκλου (συνήθως από την 2η ή 3η ημέρα έως και την 6η ή 7η ημέρα). Ένας άλλος τρόπος διέγερσης των ωοθηκών, είναι η χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών που λέγονται γοναδοτροπίνες (FSH, LH), οι οποίες χορηγούνται με τη μορφή ενέσεων. Και στις δυο περιπτώσεις η γυναίκα παρακολουθείται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα μέχρι την ημέρα της επερχόμενης ωοθυλακιορρηξίας, οπότε και συστήνεται στο ζευγάρι να έρθει σε σεξουαλική επαφή.

Είναι μια μέθοδος παραπλήσια με την προηγούμενη μέθοδο με τη διάφορα ότι όταν τα ωοθυλάκια φτάσουν στο επιθυμητό μέγεθος το ζευγάρι δεν έχει επαφή αλλά αντί γι αυτό ο σύζυγος δίνει σπέρμα στο εργαστήριο το οποίο αφού πρώτα με κάποιες τεχνικές επεξεργαστεί εισάγεται με τη βοήθεια ειδικού καθετήρα μέσα στην μήτρα. Η τεχνική είναι σχεδόν ανώδυνος για την γυναίκα και δεν απαιτείται η χορήγηση ουδεμίας αναισθησίας. Η μέθοδος αυτή συνήθως προτείνεται σε ζευγάρια οπού υπάρχει κάποιο πρόβλημα στο σπέρμα του συζύγου ή σε περιπτώσεις ανεξήγητης υπογονιμότητας. Επίσης, οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν ότι αν μετά από 3-4 σπερματεγχύσεις δεν έχει επιτευχθεί κύηση, καλύτερα θα είναι να προχωρούμε σε εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση (in vitro fertilization, IVF) αποτελεί την πλέον εξελιγμένη μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, κατά την οποία η γονιμοποίηση και τα πρώτα βήματα της ανάπτυξης του γονιμοποιημένου ωαρίου πραγματοποιούνται έξω από το γεννητικό σύστημα της γυναίκας, στο εμβρυολογικό εργαστήριο. Ζευγάρια υποψήφια για εξωσωματική γονιμοποίηση είναι αυτά όπου: οι σάλπιγγες της γυναίκας είναι φραγμένες ή καταστραμμένες, το σπέρμα του άνδρα παρουσιάζει σοβαρές διαταραχές, η εφαρμογή απλούστερων μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής απέτυχε κατ' επανάληψη, η ηλικία της γυναίκας είναι προχωρημένη και απαιτείται η υποβοήθηση με τις μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας, ή τέλος επιθυμείται η πραγματοποίηση προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης ή η επίτευξη κύησης με παρένθετη μήτρα. Κατά τη διάρκεια του προγράμματος της εξωσωματικής γονιμοποίησης χορηγούνται ενέσιμα φάρμακα (γοναδοτροπίνες, GnRH ανάλογα) τα οποία έχουν ως σκοπό τη δημιουργία πολλών ωοθυλάκιων. Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών (βραχύ-μακρύ πρωτόκολλο, πρωτόκολλο ανταγωνιστή). Παρακολουθούμε κάθε 2-3 μέρες υπερηχογραφικά και με εξετάσεις αίματος (μέτρηση οιστραδιόλης) την αντίδραση των ωοθηκών στα φάρμακα αυτά και κρίνουμε πότε θα γίνει η ωοληψία. Η ωοληψία είναι η διαδικασία όπου με μια ειδική βελόνα που είναι προσαρμοσμένη πάνω στην κεφαλή του διακολπικού υπέρηχου φτάνουμε στην ωοθήκη από τον κόλπο και με την εφαρμογή αρνητικής πίεσης αναρροφούμε τα θυλάκια ένα-ένα και τα δίνουμε στον εμβρυολόγο. Η διαδικασία αυτή γίνεται με ελαφρά αναισθησία (μέθη).

Τα ωάρια αμέσως μετά την ωοληψία τοποθετούνται σε ειδικό καλλιεργητικό υγρό. Στη συνέχεια τοποθετείται και το σπέρμα το οποίο έχει επεξεργαστεί ειδικά και γίνεται η γονιμοποίηση των ωάριων, η εξέλιξη των οποίων παρακολουθείται για τις επόμενες 2-3 μέρες. Τέλος, πραγματοποιείται η γίνεται η εμβρυομεταφορά, η τοποθέτηση δηλαδή των εμβρύων από την γυναικολόγο μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα της γυναίκας, με ένα ειδικό καθετήρα διαμέσου του τραχήλου. Μετά από 14 μέρες από την εμβρυομεταφορά γίνεται το τεστ κυήσεως με τη μέτρηση μιας ορμόνης στο αίμα, την β- χοριακή γοναδοτροπίνη ( b-hCG).

Πέραν της κλασσικής εξωσωματικής γονιμοποίησης, υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία δορυφόρων τεχνικών που πραγματοποιούνται ανάλογα με την περίπτωση και εφόσον υπάρχει ειδική ένδειξη, όπως η μικρογονιμοποίηση (ICSI), η ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών (GIFT), η κρυοσυντήρηση εμβρύων, η κρυοσυντήρηση ωαρίων, η δωρεά ωαρίων, η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD).

Όσον αφορά την σπερματέγχυση, οι πιθανότητες εξαρτώνται βέβαια από την βαρύτητα του προβλήματος και την τελική, μετά την επεξεργασία, κατάσταση του σπέρματος, θα πρέπει όμως να τονισθεί ότι δεν ξεπερνούν στην καλύτερη περίπτωση το 18-20% ανά προσπάθεια.

Όσον αφορά την εξωσωματική γονιμοποίηση, σύμφωνα και με τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας, υπάρχει μια μέση πιθανότητα επιτυχίας γύρω στο 35% ανά προσπάθεια εξωσωματικής, η οποία μεταβάλλεται ανάλογα με τις ιδιάζουσες συνθήκες κάθε ζευγαριού. Έτσι, οι πιθανότητες επιτυχίας μπορεί να ανέρθουν και στο 50% ανά προσπάθεια σε συγκεκριμένες κατηγορίες ζευγαριών, όπως ζευγάρια με μέτριες διαταραχές σπέρματος ως αιτία υπογονιμότητας ή όπου η γυναίκα είναι μικρής ηλικίας. Τέλος, πρέπει να τονίζεται ότι η αθροιστική πιθανότητα επιτυχίας μετά από 3-4 προσπάθειες εξωσωματικής υπολογίζεται στο 70-75%.